专栏·
中国易性症多学科诊疗专家共识
中国心理卫生协会性心理健康专业委员会
陆峥,刘娜,陈发展,丛中,刘阳,陶林,邸晓兰,刘华清,过斌,禹海航,赵烨德,潘柏林,刘
烨,李革临,杨卫敏,张青,黎莉,马晓年
摘要:
临床实践中,易性症的评估、诊断和治疗在国内尚未形成共识,这影响了患者的治疗需求和
专业者的诊疗规范。专家共识需要多学科的合作,鉴于此,中国心理卫生协会性心理健康专业委员会组
织精神科、内分泌科、外科和伦理学等专家,立足于临床实践需求,遵循循证医学,参考国内外相关指南,
结合国家相关规定,制定了国内首部易性症诊疗专家共识,以期为相关学科专业人员提供更安全有效的
诊疗规范。
关键词:
易性症;
诊断;
治疗;
多学科;
专家共识
中图分类号:
R749
文献标识码:
A
文章编号:
1005-3220(2022)S0-0001-15
Chineseexpertconsensusonmulti-disciplinarydiagnosisandtreatmentoftranssexualism
ProfessionalCommitteeonPsychosexualHealthofChineseAssociationforMentalHealth.LUZheng,LIUNa,
CHENFa-zhan,CONGZhong,LIUYang,TAOLin,DIXiao-lan,LIUHua-qing,GUOBin,YUHai-hang,ZHAO
Ye-de,PANBo-lin,LIUYe,LIGe-lin,YANGWei-min,ZHANGQing,LILi,MAXiao-nian.ShanghaiTongjiHos-
pitalofTongjiUniversity,Shanghai200065,China;ShanghaiMentalHealthCenter,ShanghaiJiaoTongUniver-
sitySchoolofMedicine,Shanghai200030,China
Abstract:
Inclinicalpractice,therewasnoconsensusontheevaluation,diagnosisandtreatmentoftrans-
sexualisminChina,whichaffectedthetreatmentneedsofpatients,andthestandardizeddiagnosisandtreatment
forprofessionals.Generallyspeaking,theexpertconsensusrequiresmulti-disciplinarycooperation.Inviewof
this,theSexualMentalHealthProfessionalCommitteeofChineseMentalHealthAssociationorganizedexpertsin
psychiatry,endocrinology,surgeryandethicstodevelopthefirstexpertconsensusonthediagnosisandtreatment
oftranssexualisminChinabasedontheneedsofclinicalpractice,followingevidence-basedmedicine,referring
torelevantdomesticandforeignguidelines,andcombiningrelevantnationalregulations,inordertoprovidemore
safeandeffectivediagnosisandtreatmentnormsforprofessionalsinrelevantdisciplines.
Keywords:
transsexualism;
diagnosis;
treatment;
multi-disciplinary;
expertconsensus
基金项目:上海市临床重点专科建设项目(2018);上海市浦东新
区医学临床高原学科建设项目(PWYgy2021-02);上海市浦东新区卫
生系统学科带头人培养计划(PWRd2019-08)
作者单位:200065
同济大学附属同济医院(陆峥,刘娜);上海
交通大学医学院附属精神卫生中心(陆峥,刘娜,杨卫敏,张青,黎
莉);同济大学附属精神卫生中心,上海市浦东新区精神卫生中心,同
济大学精神疾病临床研究中心(陈发展);北京大学第六医院(丛中);
上海交通大学医学院附属第九人民医院(刘阳);深圳市卫生健康发
展研究和数据管理中心(陶林);北京回龙观医院,北京大学回龙观临
床医学院(邸晓兰,刘华清,过斌);宁波市康宁医院(禹海航);长海医
院虹口分院(赵烨德);北京大学第三医院(潘柏林,刘烨);首都医科
大学附属北京友谊医院(李革临);清华大学玉泉医院(马晓年)
通信作者:陆峥,E-Mail:luzheng@tongji.edu.cn;刘娜,E-Mail:li-
unamsx@126.com;陈发展,E-Mail:develop909@163.com
DOI:10.3969/j.issn.1005-3220.2022.z1.001
易性症(transsexualism)是以显著而持久的内在
性别身份体验与出生生理性别不一致为特征的一类
疾病,患者渴望通过激素或外科手术等治疗方式使
身体尽可能地与所偏爱的性别身份相一致。易性症
(男转女)是指出生生理性别为男性,但其内在性别
身份体验为女性;易性症(女转男)则相反。也有部
分患者只表出内在性别身份体验与生理性别不一致
的显著烦恼,并不对异性身份渴望,呈现泛性别化或
无性别化。顺性别者是指内在性别身份体验与出生
生理性别相一致者。
易性症(男转女)患病率为0.005%~0.014%,比
易性症(女转男)患病率(0.002%~0.003%)略高。
在儿童中,这一比例约从2∶1到4.5∶1;在青少年中,
比例几乎相等;在成年人中,这个比例从1∶1到6.1∶
1
[1]。目前认为其发病机制与生物社会心理因素有
关。患者常合并其他精神障碍,存在病耻感,自杀率
高于一般人群
[2]。易性症的诊疗涉及精神科、内分
泌科、整形外科、泌尿科、五官科、妇产科或生殖医学
科等多个学科,对不同学科间合作程度的要求较高,
需要完整而规范的诊治流程。有鉴于此,中国心理
卫生协会性心理健康专业委员会组织国内在易性症
治方面临床经验丰富的多学科专家,结合我国国
情,参考国外指南,共同制定了我国首部易性症诊疗
专家共识,以期提高临床医生对易性症的认识,加强
多学科间的相互合作,规范诊疗流程,为更科学、安
全、有效的诊疗提供依据和参考。
1
易性症的病因
易性症是由基因决定的还是由环境决定的,目
前国内外尚无定论。遗传可能性测量范围在0~1
之间。对1891对双胞胎易性症研究显示,遗传模
式易性症(男转女)为0.50~0.57,而易性症(女转
男)为0.30~0.37
[3]。对KANSL1、CYP19、雄激素
受体(AR)、雌激素受体(ER)、黄体酮受体(PR)相
关基因研究较多,但仍未得出明确结论
[4]。
两性脑部解剖结构不同,激素水平也存在差异。
类固醇激素作用于胎儿期脑部雌激素和雄激素受
体,通过级联反应,使两性脑部不同区域体积、神经
细胞的数量以及神经递质等出现差异。性别认同与
出生性别相反的个体,脑结构可能更近似于其所感
知的性别群体。核磁共振成像研究显示,成年易性
症(男转女)患者相对于顺性别男性,左侧躯体感觉
皮层的灰质体积、左侧角回和顶下小叶的灰质体积
可能更小,右侧壳核的灰质体积、右侧大脑半球的颞
顶联合区和下额皮质和岛叶皮质的灰质体积可能更
大。青少年易性症(男转女)患者与顺性别男性相
比,小脑(双侧)与下丘脑的容量可能更小。弥散张
量(DTI)的数值可反映白质微结构,包括部分各向
异性指数(FA)、平均弥散系数、轴弥散系数和放射
状弥散系数。成年易性症(男转女)患者的FA值在
双侧额枕束、双侧上下纵束和右侧额枕束低于顺性
别男性,但与顺性别女性无显著差异,提示可能存在
性别特征的FA值
[5-6]。
易性症的发生和发展还可能受到童年早期的性
别分化、青少年期的第二性征出现和社会环境改变
的影响。易性症患者童年早期的性别角色学习行为
可能落后于正常儿童。青春期和青春期后的性别认
同可能受第二性征发育、对性活动的探索、朋友和社
交媒体的影响。童年早期的性别不认同延续至成人
期的比例在10%~39%之间,可能中断的关键期是
10~13岁。在此期间,患者第二性征出现,体内激
素水平急速升高,男性或女性特质更加明显,尤其当
有了性冲动和经验后,能体会到作为当前性别所带
来的快感;另外,随着性别角色的不断社会化,从当
前性别中不断获益,可能促使患者对性别身份进一
步认可和接纳。性别不认同持续的可能影响因素包
括性别不认同对患者造成困扰的严重程度、性别不
认同的持久性和确定性、童年期的性别认同情况以
及自身对性别倾向性的强烈程度
[4,7-8]。
2
易性症的诊断
2.1
诊断要点
目前,易性症的诊断依然依据《国际疾病分类》
第10版(ICD-10)
[9]进行,诊断要点包括“转换性别
身份的强烈渴望至少持续2年,且不应是其他严重
精神障碍如精神分裂症的继发症状,也不伴有遗传
或性染色体异常等情况。”
在即将投入使用的ICD-11中
[10],易性症被性
别不一致(GenderIncongruence,GI)取代,诊断要点
包括“强烈而持续的内在性别体验与出生生理性别
不一致,为了能够以体验性别生活或被接纳,常常渴
望通过激素、手术或其他医学治疗使身体与体验性
别一致。”青春期和成人GI的诊断没有了明确的病
程标准,取而代之的是较为模糊的“持续存在”的描
述。但是儿童GI的诊断依然要求至少持续2年。
在美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版
(DSM-5)
[1]中,使用性别烦躁(GenderDysphoria,
GD)描述易性症,要求典型症状持续而显著地存在6
个月以上即可诊断。
需要注意的是,单独出现的性别异化表现,例如
男性女性化举止、打扮,或者女性男性化举止、打扮,
如果无强烈而持续的性别转换渴望则不能诊断。
2.2
临床特征
易性症是出生生理性别与体验(或表现出来)
的性别不一致。这种不一致,在不同年龄群体中的
表现不同。如易性症(女转男)在青春期前可能会
表达想成为男孩的愿望,声称自己是男孩,或将成长
为男人;偏爱男孩的衣物和发型,会要求他人用男孩
的名字称呼自己;对于父母要求其穿裙子或其他女
性服饰表现出强烈的反对;喜欢传统的男孩活动或
游戏,对女孩玩具或活动毫无兴趣。易性症(男转
女)的临床表现则相反。
在青春期第二性征出现时,易性症(男转女)患
者会刮去体毛,固定阴茎使勃起不易被看见等;易性
症(女转男)患者会束胸,弯腰驼背走路,或穿着宽
松的运动衫,使乳房不易被看见等。许多青少年易
性症患者往往对性激素和性别重置手术有强烈的渴
望。这些患者在进入高中时就已经开始以他/她们
渴望的性别角色生活。
成年患者一般实施所体验到的性别行为,如穿
戴异性的服饰,表现异性的言行举止等。往往不愿
以出生性别示人,强烈希望能成为异性。
在对性别困惑之际,青春期和成年易性症患者
的自伤/自杀观念、企图和行为的风险较高。而之后
的适应过程中仍然存在这种自伤或自杀风险。
2.3
诊断分型
①易性症(男转女)亚型:患者出生生理性别是
男性,但是内在性别身份体验是女性,渴望通过激素
或者手术等治疗方法改变生理结构,尽可能让身体
与所偏爱的性别体验相一致。患者通常从儿童时期
开始就一直具有相当的女性特质,在青春期性发育
后性别烦躁增加,可寻求激素治疗或性别重置手术,
很少会在后期才寻求帮助。②易性症(女转男)亚
型:患者出生生理性别是女性,但是内在性别身份体
验是男性,渴望通过激素或者手术等治疗方法改变
生理结构,尽可能让身体与所偏爱的性别体验相一
致。患者通常自童年起就一直表现出男性化的行为
和态度,渴望成为拥有男子气的成人。患者青春期
女性性征发育后性别烦躁增加,对激素治疗或者手
术治疗的渴求增加。③突发型
[4]:患者在儿童期并
无性别体验和生理性别不一致的症状,但在青春期
后,突然出现易性症的临床特征。有研究显示,该亚
型人群以出生性别女性为主,占82.8%,平均年龄
为16.4岁,常喜交往易性症朋友或沉迷于社交媒
体,共病精神障碍或精神发育迟滞的比例较高,发病
前往往有严重的社会心理应激。④未特定型
[1,9-10]:
这类患者具有易性症的典型症状,但是未能符合易
性症的全部诊断标准,例如典型症状持续时间不足,
排除其他精神障碍因素或者性染色体异常的信息尚
不充分等。
以上各亚型患者因其性取向的不同又被分作同
性性取向、异性性取向、双性性取向、泛性性取向、无
性取向及不确定性取向等。这里的性取向基于生理
性别来划分,例如,同性性取向易性症(男转女)患
者的性爱对象为男性,异性性取向易性症(男转女)
患者的性爱对象为女性。一般而言,同性性取向的
易性症患者的症状更加典型、持续时间更久,在青春
期后即具有强烈的性别转换需求。也有部分患者为
异性性取向,即使转变成其他性别后,依然爱慕的是
异性(基于与自己生理性别而言的异性)。或者,对
同性和异性均爱慕的双性性取向,性爱对象的性别
不作为特征的泛性性取向,不爱慕他人的无性性取
向或不确定爱慕何种性别的不确定型性取向。
2.4
不同诊断系统间的比较
ICD-10的分类名称为“性身份障碍”,在“精神、
行为或神经发育障碍”章节之下,包括易性症、双重
异装症、童年性身份障碍、其他性身份障碍和性身份
障碍(未特定)。易性症的年龄范围包括青少年和
成人,但不包括儿童。
DSM-5的诊断名称是“性别烦躁”,与DSM-IV
中的“性与性身份障碍”相比,“性别烦躁”更具有描
述性,并且聚焦于“烦躁”这一临床问题而非“认同”
本身。性别烦躁分为儿童性别烦躁、青少年和成人
的性别烦躁、其他特定的性别烦躁、未特定的性别
烦躁。
即将在临床使用的ICD-11,其相关分类名称由
“性身份障碍”改为“性别不一致”,分为童年期性别
不一致、青春期或成年期性别不一致、性别不一致
(未特定)。相对于DSM-5的诊断标准,自觉痛苦和
功能损害已并非必需,因此对出生生理性别不认同
的人群,即使没有显著的痛苦体验或明显的功能损
害(学习、工作、社会化等)也能够符合诊断标准并
获得治疗。由于新的诊断标准的宽泛,诊断可能被
用于更多样化的人群。随着标准的实施,病耻感也
会随之出现。因此ICD-11将其从第六章“精神、行
为或神经发育障碍”中移出,放入第十七章“与性健
康相关问题”章节,即不再将其归属于精神障碍的
范畴
[11]。
3
精神心理评估
3.1
病史采集
①性心理发展史:要详细了解患者的自我性身
份意识的发展经历,包括目前性别不认同的状况、性
幻想;异装史、手淫和性游戏史;性取向、性行为和性
传播疾病感染史;病耻感,遭遇的各种歧视或遭受暴
力攻击
[12-15]等。②其他重要信息:包括精神障碍史、
家族史、自杀史、物质滥用史和治疗史等。
3.2
辅助检查
3.2.1
筛查评估问卷
目前缺乏国际公认的筛查
问卷,但较为常用的有①性别认同/性别烦躁问卷
(有青少年版和成人版)(GIDYQ-AA)
[16]:包含27
项条目,1(总是)~5分(从不)评分,分数越低,患易
性症的可能性就越大。②Utrecht性别烦躁量表
(UGDS)
[17]:以自我报告的方式评估青少年的性别
角色和性别认同,有女转男和男转女两个版本。包
含12项条目,评分1~5分(含反向评分),分数越
高,则易性症的可能性就越大。
3.2.2
量表评定
量表评定具有标准化、细致化、
客观化和数量化的特点。标准化的评估,有助于建
立正确的诊断和制定合适的治疗计划;全面系统而
细致的评估,有助于鉴别诊断、识别共病和预测结
局;客观的评价标准,有助于更直观地反映疾病变
化,提高诊治效率。因此,精神科常用心理评估量表
可广泛应用于易性症的诊断与评估。
(1)一般心理健康量表:用以评定心理健康状况,包